交通部属下的空难调查组在莎亚南坠机意外即将满一周年前夕公布调查报告,白纸黑字阐明,意外是因为驾驶舱在飞机准备降落前不慎、或无意识下展开了扰流板,导致飞机瞬间失去升力、短时间失速。
报告点出,这个错误操作极有可能是罹难的副驾驶,在检查降落清单时无意间执行,因此将空难定调为“飞行中失控”。
除了副机长无意识的致命操作,报告也列出几个促成空难的不当行为。首先就是两名飞行员,没有按照飞行手册要求就座。按规矩,机长应该坐在左侧,副驾驶坐在右座,但肇事飞机上的两人却坐反了,报告认为,这种偏差导致机组资源管理和通信效果不佳。
报告也点明,机组人员训练与意识不足,两人尤其不熟悉升力抑制系统的特定风险,才会在降落时的非常时刻,无意展开致命扰流板。
反应时间不足1分钟
另外,空难调查局也复原了空难发生前5分钟的录音文字档,事故发生前4分钟,两名机师在准备降落到梳邦机场,两人交代降落前的例常工序。
但出现一记按钮声后,驾驶舱出现失速的警告声,副机长先惊叫,疑惑发生什么事。
两名机师开始慌乱补救,系统提醒飞机必须马上提升,但两人似乎无力挽救,在嘈杂的提醒声中发出尖叫与哀鸣。
坠机前几秒,两人没有再尖叫,而是开始祈祷,副机长希望上苍保佑,机长也念出人生中最后一次赞礼。
给肇事飞机公司的改善建议
报告对肇事飞机所属的Jet Valet有限公司提出几项建议:首先就是增强机组成员培训计划,特别注意对关键系统不熟悉的机师,同时要确保属下所有机师都遵守民用航空规章,包括获得非计划航空服务的必要批准,以及遵守飞机手册中的座位协议。
此外,还要定期审核和监督,以识别和纠正任何监管合规性差距;最后就是审查和更新操作程序,包括对关键系统的明确警告和简报,以确保机组成员充分了解相关风险和安全操作程序。
2023年8月17日,Jetvalet私人有限公司的Beechcraft Model 390 (Premier 1)轻型喷气式飞机从浮罗交怡起飞,原拟到梳邦机场降落,结果在莎亚南牙直利大道靠近艾美娜镇(Bandar Elmina)坠毁。
这起意外一共夺走10条人命,包括2名机师,6名飞机乘客、以及地面上不幸遭殃的1名摩托骑士和1名轿车司机。